Fráverutrygd

Vinarliga fyll út oyðublaðið, um tú skalt boða frá skaða viðvíkjandi Fráverutrygd.

Fyritøka ella felag (tryggingartakari)

V-tal

Kontunummar

Teldupostbústaður

Vátta teldupostbústað

Telefonnummar

Miðalumsetningur seinastu 12 mðr.

Tal á starvsfólkum

Skaðaorsøk (t.d. brotið bein, blóðtøppur, strongd ella annað)



Navn á tryggjaða (tvs. tann sjúki)

Bústaður hjá tryggjaða

Teldupostbústaður hjá tryggjaða

Vátta teldupostbústað

Telefonnummar hjá tryggjaða

	Her kanst tú viðfesta viðkomandi skjøl í sambandi við fráboðanina. Tú kanst í mesta lagi viðfesta 10MB til samans (ein ella fleiri fílur), og tær skulu vera pdf., xlx., png., jpeg. ella jpg.

Her kanst tú viðfesta læknaváttanina og onnur skjøl

Trú og heiður*
	Eg vátti at hava svarað øllum spurningunum í samsvari við tað, sum er hent, og eg veit, at um eg gevi ósannar upplýsingar, kann tað fáa avleiðingar fyri endurgjaldið, sambært reglunum í Tryggingaravtalulógini.